每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 陳俊杰    

前段時(shí)間，趙麗（化名）發(fā)現(xiàn)前列腺癌藥物奧拉帕利一盒漲了1000多元，這是一款全球獲批10多年的腫瘤藥物，雖然已被納入醫(yī)保，但其前往幾家醫(yī)院卻都沒(méi)有貨。此后，趙麗轉(zhuǎn)向電商平臺(tái)和藥品代購(gòu)，2000元到5000多元不等的價(jià)格，她在線上線下藥房都遇到過(guò)。最后，她找到一家線上藥房以1900元/盒的價(jià)格買(mǎi)了10盒奧拉帕利，夠5個(gè)月用量。

這次家人藥快用完了，趙麗又來(lái)買(mǎi)藥，她想問(wèn)漲價(jià)原因，對(duì)方只是回復(fù)“不清楚”。

價(jià)格波動(dòng)、藥品真?zhèn)坞y辨，是很多線上購(gòu)藥者每次買(mǎi)藥都會(huì)糾結(jié)的事。但當(dāng)部分進(jìn)入醫(yī)保的進(jìn)口藥無(wú)法在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院買(mǎi)到，患者很容易投入電商平臺(tái)、藥品代購(gòu)的懷抱，所購(gòu)藥品的真?zhèn)?、價(jià)格穩(wěn)定性卻缺乏保障。

多家醫(yī)院無(wú)藥，患者另尋購(gòu)藥渠道

去年4月，某三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴趙麗，她家人在接受多年的內(nèi)分泌療法后，已經(jīng)對(duì)所有激素藥物產(chǎn)生了耐藥，擺在眼前的有兩種治療方案，一是服用奧拉帕利，但醫(yī)院沒(méi)藥，需要自尋渠道、自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)；二是老家醫(yī)院推薦的化療，但藥物可能會(huì)損傷骨髓，導(dǎo)致白細(xì)胞減少，降低老人的免疫力。

為了讓家人能夠腫瘤打持久戰(zhàn)，趙麗幾乎沒(méi)有猶豫就決定了第一種方案，但“醫(yī)院沒(méi)藥”帶來(lái)的麻煩才剛剛開(kāi)始。2000元到5000多元不等的價(jià)格，趙麗在線上線下藥房都買(mǎi)過(guò)。后來(lái)，她找到一家線上藥房以1900元/盒的價(jià)格買(mǎi)了10盒奧拉帕利。

去年11月，奧拉帕利的前列腺癌適應(yīng)證被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，患者買(mǎi)藥的自費(fèi)價(jià)格更低，但趙麗跑了幾家醫(yī)院都沒(méi)買(mǎi)到。另一端，她又發(fā)現(xiàn)奧拉帕利在電商平臺(tái)的單盒最低定價(jià)，反而漲了1000多元。

趙麗告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，對(duì)網(wǎng)上購(gòu)藥更便宜她其實(shí)有些擔(dān)心，如果是回流藥還好，但萬(wàn)一是假藥，得不償失。

孫柊對(duì)趙麗的經(jīng)歷特別熟悉。身為患者同時(shí)也是陪診師的她，從2023年開(kāi)始接到依西美坦（乳腺癌用藥）的代開(kāi)單，當(dāng)時(shí)下單的患者還只集中在國(guó)內(nèi)一兩個(gè)城市，但從2024年7月開(kāi)始，更多城市的患者無(wú)法在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院里買(mǎi)到依西美坦，或被告知無(wú)法再以醫(yī)保報(bào)銷價(jià)（自費(fèi)額在幾十元到幾百元不等）購(gòu)買(mǎi)依西美坦。

為了避免換藥的影響，乳腺癌患者在社交媒體尋求像孫柊這樣的陪診師，后者負(fù)責(zé)在能夠買(mǎi)到依西美坦的大醫(yī)院里跑腿購(gòu)買(mǎi)，雖然要收取一些辛苦費(fèi)，但也比自己完全自費(fèi)（1000多元）購(gòu)買(mǎi)劃算得多。

然而，孫柊的工作并不輕松。一是平臺(tái)對(duì)醫(yī)療敏感詞匯的監(jiān)控越來(lái)越嚴(yán)格，賬號(hào)更容易被禁言，二是自己常去的醫(yī)院會(huì)不會(huì)有天也開(kāi)不到依西美坦了？

1月23日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者分別向依西美坦、奧拉帕利的原研廠商輝瑞、阿斯利康方面了解情況，截至目前未獲回復(fù)。

為什么醫(yī)院進(jìn)口藥越來(lái)越難開(kāi)

在國(guó)家醫(yī)保目錄里，依西美坦和奧拉帕利都被列為乙類藥物，其報(bào)銷比例由省級(jí)或統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保部門(mén)確定，因此不同地區(qū)患者的自費(fèi)金額有高有低，藥品代開(kāi)的空間按理說(shuō)一直存在，但目前需求被放大，患者也有了疑問(wèn)：為什么醫(yī)院進(jìn)口藥越來(lái)越難開(kāi)？以前醫(yī)保能報(bào)銷的藥物，現(xiàn)在為何不能報(bào)銷了？

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院進(jìn)口藥越來(lái)越難開(kāi)，可能與集采后有了同類藥物有關(guān)。2024年11月16日，一家國(guó)產(chǎn)依西美坦的廠商人士告訴記者，依西美坦片是治療乳腺癌的內(nèi)分泌藥物，同類藥物還有來(lái)曲唑、阿那曲唑，前幾年這兩種藥物被納入了國(guó)家藥品集采，如果來(lái)曲唑和阿那曲唑的帶量指標(biāo)完不成，醫(yī)院就會(huì)停止或限制依西美坦等可替代產(chǎn)品的采購(gòu)，所以很多患者在醫(yī)院買(mǎi)不到依西美坦了。雖然網(wǎng)友更多反饋的是買(mǎi)不到進(jìn)口依西美坦，但其實(shí)國(guó)產(chǎn)依西美坦也面臨同樣的問(wèn)題。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者也在2022年公開(kāi)發(fā)表的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品管理中國(guó)專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）中看到，例如“國(guó)家集采藥品與可替代藥品按藥物治療屬性（相似藥理作用或適應(yīng)證）歸為一組協(xié)同管理，并監(jiān)測(cè)組內(nèi)藥品合理使用情況”“若當(dāng)月同組內(nèi)國(guó)家集采藥品目標(biāo)用量完成進(jìn)度不達(dá)標(biāo)，次月組內(nèi)可替代藥品采購(gòu)量可下調(diào)一定比例，如10%~30%不等”。

《共識(shí)》還指出，對(duì)于中選藥品目標(biāo)用量完成進(jìn)度嚴(yán)重滯后且無(wú)特殊理由的醫(yī)師可采取約談、限制可替代藥品處方權(quán)限等措施督促其按期完成目標(biāo)用量；當(dāng)該醫(yī)師中選藥品目標(biāo)用量完成進(jìn)度達(dá)標(biāo)后，解除可替代藥品處方權(quán)限限制。

不過(guò)，《共識(shí)》也提到，如患者拒絕替換則應(yīng)滿足患者繼續(xù)使用可替代藥品的需求，某些特殊患者（如重大疾病、急危重癥及病情較為復(fù)雜患者等）因疾病治療需要的藥品可不受以上管控規(guī)則限制，確保患者治療用藥需求。

至于“醫(yī)保不能報(bào)銷”，則與報(bào)銷適應(yīng)證執(zhí)行更嚴(yán)有關(guān)。1月23日，溫州市幸福絲帶姊妹之家志愿者協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)王喆告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，去年6月開(kāi)始，很多患者反饋在醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)依西美坦不能走醫(yī)保報(bào)銷，向醫(yī)生了解情況后得知，依西美坦符合的醫(yī)保報(bào)銷條件為國(guó)內(nèi)獲批適應(yīng)證。

上述說(shuō)法也得到了臨床醫(yī)生的證實(shí)。國(guó)內(nèi)某一線城市醫(yī)院的乳腺科醫(yī)生王祥（化名）接受了《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪，據(jù)他所知，很多醫(yī)院無(wú)法開(kāi)出依西美坦確實(shí)是因?yàn)榧煞轮扑幪娲?，目前其所在醫(yī)院還有依西美坦，但醫(yī)院不具備“門(mén)特”（門(mén)診特殊病種）服務(wù)資格，所以乳腺癌患者無(wú)法在自家醫(yī)院享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，自己平時(shí)接觸的主要是自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)依西美坦的患者。

王祥告訴記者，乳腺癌患者在絕經(jīng)前可以使用他莫昔芬進(jìn)行內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后一般改用依西美坦，或者來(lái)曲唑、阿那曲唑，這三種藥物都屬于第三代芳香化酶抑制劑，可以減少體內(nèi)雌激素的合成，從而抑制乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

仿制藥與原研藥的療效一致嗎？

不過(guò)，原研的依西美坦一盒單價(jià)1000多元，被納入國(guó)家藥品集采的國(guó)產(chǎn)來(lái)曲唑、國(guó)產(chǎn)阿那曲唑的單價(jià)只要幾十元錢(qián)，價(jià)格差異很大。那么，三種藥物的療效和安全性數(shù)據(jù)是否存在顯著差異？

10多年前，一項(xiàng)由意大利乳腺癌研究組發(fā)起實(shí)施的III期臨床試驗(yàn)“FATA-GIM3”研究或能回答這個(gè)問(wèn)題。該研究旨在阿那曲唑、依西美坦和來(lái)曲唑在絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌患者中的療效和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者在絕經(jīng)后早期乳腺癌患者中的療效相當(dāng)。

在無(wú)病生存率（DFS）上，阿那曲唑組為90.0%，依西美坦組為88.0%，來(lái)曲唑組為89.4%，無(wú)顯著差異；在不良反應(yīng)上，依西美坦組的胃腸道副作用發(fā)生率高于來(lái)曲唑組，而阿那曲唑組和來(lái)曲唑組的高膽固醇血癥發(fā)生率高于依西美坦組，各藥物的所有其他副作用都相似。依西美坦是最有可能降低骨相關(guān)不良事件發(fā)生率的芳香化酶抑制劑。

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師趙婷婷曾在京東健康上撰文比較依西美坦、來(lái)曲唑、阿那曲唑的差異。她認(rèn)為不應(yīng)過(guò)度解讀藥物作用和副作用之間的差異，應(yīng)按階梯治療：絕經(jīng)后或使用卵巢功能抑制劑的患者在術(shù)后輔助治療時(shí)，首先使用來(lái)曲唑或阿那曲唑，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可口服依西美坦進(jìn)行治療，依西美坦治療后出現(xiàn)進(jìn)展的患者更換為氟維斯群治療。

但王祥提醒稱，上述頭對(duì)頭試驗(yàn)比較的是三種原研藥物，目前被納入國(guó)家藥品集采的來(lái)曲唑和阿那曲唑是國(guó)產(chǎn)仿制藥，由于缺乏該類臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，不能輕言妄斷原研依西美坦與兩種國(guó)產(chǎn)仿制藥之間的療效和安全性差異。

那為什么網(wǎng)絡(luò)上或部分人群會(huì)對(duì)“仿制藥與原研藥療效和安全性等效”有不同感受呢？根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局2月9日發(fā)布的《醫(yī)保部門(mén)、藥監(jiān)部門(mén)有關(guān)同志就集采藥品相關(guān)問(wèn)題接受人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者采訪》，對(duì)藥物療效進(jìn)行科學(xué)公正準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)需要系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ê瓦^(guò)程，而個(gè)例感受更容易理解，聽(tīng)起來(lái)也有沖擊力，簡(jiǎn)單“鮮活”的具體個(gè)例往往比科學(xué)求證更有傳播力。以二甲雙胍為例，全國(guó)一年使用集采二甲雙胍100多億片，盡管糖化血紅蛋白和空腹血糖達(dá)標(biāo)率都與原研一致，均為80%左右，但想要找出仿制藥療效不佳的個(gè)例并不困難，找出原研藥療效不佳的例子也不困難。

高價(jià)創(chuàng)新藥進(jìn)院難，跨國(guó)藥企“放棄”部分在華業(yè)務(wù)

國(guó)家醫(yī)保局表示，藥品集采政策從誕生之初就鼓勵(lì)原研藥與仿制藥同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，即使沒(méi)有中選，原研藥也不會(huì)被禁止使用。但部分價(jià)格昂貴的進(jìn)口原研藥為了維護(hù)全球價(jià)格體系，未在集采中報(bào)價(jià)或象征性報(bào)價(jià)后落選，面臨著進(jìn)院難的難題。

實(shí)際上，除了進(jìn)口原研藥，高價(jià)創(chuàng)新藥也面臨著“進(jìn)院難”。2024年12月，醫(yī)藥魔方董事長(zhǎng)周立運(yùn)接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，隨著國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的開(kāi)展，集采中標(biāo)的仿制藥，已經(jīng)不再存在“進(jìn)院難”的問(wèn)題，但對(duì)于創(chuàng)新藥廠家來(lái)說(shuō)，進(jìn)院仍然需要靠學(xué)術(shù)推廣。在以DRG(疾病診斷相關(guān)分組)為代表的醫(yī)?？刭M(fèi)環(huán)境下，原研藥的價(jià)格比仿制藥貴得多，醫(yī)院采購(gòu)高價(jià)創(chuàng)新藥面臨很大的壓力，創(chuàng)新藥進(jìn)院面臨難題。

根據(jù)醫(yī)藥魔方統(tǒng)計(jì)，截至2024年6月，2010年以來(lái)上市的337個(gè)醫(yī)保談判品種（剔除新冠藥物），覆蓋三級(jí)醫(yī)院占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的平均比例約為10.7%，據(jù)測(cè)算，這些品種進(jìn)入中國(guó)所有三級(jí)醫(yī)院所需的時(shí)間，約為30年。

國(guó)家醫(yī)保談判品種的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)院率 圖片來(lái)源：醫(yī)藥魔方

而在大三甲醫(yī)院林立的北京地區(qū)，截至2024年9月，2015年以來(lái)上市的632個(gè)創(chuàng)新藥，在北京三級(jí)醫(yī)院的進(jìn)院率約為8.9%，細(xì)分來(lái)看，進(jìn)口藥的進(jìn)院率低于國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥。

在此背景下，不少跨國(guó)藥企紛紛轉(zhuǎn)讓商業(yè)化運(yùn)營(yíng)，部分藥品退出中國(guó)市場(chǎng)。例如，2023年12月，賽諾菲中國(guó)和上藥控股宣布正式簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，表示兩家企業(yè)會(huì)在重點(diǎn)疾病領(lǐng)域進(jìn)行全渠道、全國(guó)范圍內(nèi)的合作，賽諾菲的多款產(chǎn)品——包括但不限于心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等領(lǐng)域的產(chǎn)品，將基于上藥控股的營(yíng)銷服務(wù)體系進(jìn)行推廣。

2024年11月，輝瑞將針對(duì)肺癌與乳腺癌的4種成熟藥物的商業(yè)化運(yùn)營(yíng)，轉(zhuǎn)手給了華潤(rùn)醫(yī)藥商業(yè)集團(tuán)有限公司，其中的“阿諾新”就是依西美坦。同月，勃林格殷格翰將旗下產(chǎn)品森福羅（通用名：普拉克索）和泰畢全（通用名：達(dá)比加群酯）的商業(yè)化交給國(guó)藥控股；優(yōu)時(shí)比將比奇珠單抗（靶向IL-17A/F）在中國(guó)的商業(yè)化權(quán)益交給博銳生物，此前優(yōu)時(shí)比還將其在中國(guó)的5款成熟產(chǎn)品及珠海生產(chǎn)基地打包出售。

封面圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)-VCG41N1205289345