每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

“最近一段時(shí)間，來找我咨詢商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的客戶確實(shí)不少，有沒有‘外購藥責(zé)任’是大家當(dāng)下都很關(guān)注的一點(diǎn)?！北ｋU(xiǎn)從業(yè)者小于（化名）在忙于回應(yīng)客戶咨詢的同時(shí)，向保通社透露了這一情況。

隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進(jìn)，疊加藥品集采常態(tài)化的影響，公立醫(yī)院體系內(nèi)原研藥供給逐步縮減，一些患者對于“院外用藥保障”需求激增，不僅追求先進(jìn)藥械、品質(zhì)原研藥，在就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇上，更傾向于選擇私立、特需、國際部就醫(yī)，或采用自費(fèi)身份就醫(yī)。在此背景下，覆蓋國際部、特需部的中高端醫(yī)療險(xiǎn)成為支付端的剛需。

值得關(guān)注的是，曾以高杠桿的住院費(fèi)用報(bào)銷打開市場的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，在DRG醫(yī)改下升級競速。保通社注意到，當(dāng)前市場上的主流百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中，增加外購藥責(zé)任逐漸成為趨勢。如何選擇包含外購藥的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，已成為當(dāng)下消費(fèi)者迫切想要弄清楚的焦點(diǎn)話題。

五款百萬醫(yī)療險(xiǎn)打頭陣，試水“無清單限制”外購藥責(zé)任

“對于客戶來講，既往的醫(yī)療像點(diǎn)菜，點(diǎn)什么吃什么，想吃什么點(diǎn)什么?！贝蠹胰藟劭偣究蛻羯鷳B(tài)中心客戶資源整合處經(jīng)理夏越在近日舉辦的鎂信健康生態(tài)合作大會上表示，在DRG模式下就是“定餐定食”，對小病還好，因?yàn)闀?jié)約一部分費(fèi)用，降低自付費(fèi)比例，但是一些有特殊需求、定制化需求，要住更好的醫(yī)院、病房，用一些特殊藥械的需求，很難得到滿足。

在夏越看來，在DRG背景下，國際部、特需部會成為工薪階層以及中等收入群體就醫(yī)的剛需；覆蓋國際部、特需部的中端醫(yī)療險(xiǎn)也會成為支付端的剛需。

嗅覺敏銳的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)感知到這一需求變遷，紛紛加速百萬醫(yī)療險(xiǎn)的迭代升級，多家公司已推出包含“無清單限制”外購藥的產(chǎn)品，降低改革后的患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

保通社不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，眾安保險(xiǎn)旗下的尊享e生2025版、太平洋健康險(xiǎn)旗下的藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）、復(fù)星聯(lián)合健康的星相守等產(chǎn)品均放開了外購藥及器械責(zé)任，此外，人保壽險(xiǎn)的金醫(yī)保3號、平安健康險(xiǎn)的長相安2號也增加了一般外購藥械的可選責(zé)任。

保通社梳理產(chǎn)品信息顯示，在以上述五款產(chǎn)品中，藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）、星相守、金醫(yī)保3號均為20年保證續(xù)保產(chǎn)品，其中，金醫(yī)保3號這項(xiàng)責(zé)任不是和主險(xiǎn)一樣保證續(xù)保的，而是只保障一年的可選項(xiàng)。長相安2號可選附加院外藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金，雖然不限清單，但需要確診重疾才能報(bào)銷。

從外購藥保額看，尊享e生2025版的外購藥械費(fèi)用在一般醫(yī)療、一般門急診、重大疾病醫(yī)療分別300萬元的限額下賠付，一般醫(yī)療、一般門急診共享免賠額是1萬元；星相守是分別在一般住院醫(yī)療200萬元、輕中癥疾病住院醫(yī)療200萬元、重大疾病住院醫(yī)療400萬元限額下賠付，免賠額可選，上述兩款產(chǎn)品的賠付比例是100%，未以醫(yī)保身份結(jié)算賠付比例為60%。

此外，藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）外購藥保額是100萬元，0免賠，賠付比例是100%；金醫(yī)保3號的保額也是100萬元，0免賠額，賠付比例100%，未以醫(yī)保身份結(jié)算賠付比例為90%；長相安2號限120種疾病，0免賠，賠付比例100%，年限額2萬元。

注：產(chǎn)品具體條款可能因不同銷售渠道等因素有所差異，上述內(nèi)容僅供參考

機(jī)構(gòu)搶灘“醫(yī)保外保障”，消費(fèi)者該如何選擇產(chǎn)品

近年來，我國商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在創(chuàng)新藥械保障領(lǐng)域展開了多元且深入的探索，已初步形成以普惠保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)等為核心的多層次保障體系。從外購藥械，即“院外用藥保障”來看，高端醫(yī)療險(xiǎn)的覆蓋范圍相對較廣，但高昂的價(jià)格也讓普通家庭難以承擔(dān)。

值得關(guān)注的是，保險(xiǎn)公司、藥企、第三方服務(wù)平臺正展開積極合作，以商保、惠民保、帶病體保險(xiǎn)等多元化支付解決方案為載體，聚焦緩解客戶支付壓力，積極布局“醫(yī)保外保障”領(lǐng)域。

“我們欣喜地看到，通過惠民保、商業(yè)健康險(xiǎn)等產(chǎn)品的精準(zhǔn)覆蓋，更多傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系外的患者群體可以因此受益?！奔氯蚋笨偛眉嬷袊鴧^(qū)總經(jīng)理金千方在會上透露，公司與鎂信健康合作，上線了“惠民保+帶病?！钡慕M合支付模式，進(jìn)一步降低患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

在業(yè)內(nèi)看來，對于普惠屬性更強(qiáng)的惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)而言，其責(zé)任大多與醫(yī)保責(zé)任緊密相關(guān)，在DRG改革背景下，未來持續(xù)拓展醫(yī)保外責(zé)任，將更有效滿足消費(fèi)者多層次的醫(yī)療支付需求，同時(shí)也進(jìn)一步提升產(chǎn)品吸引力。近年來，惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品特藥清單不斷擴(kuò)容，包括質(zhì)子重離子治療、CAR-T等先進(jìn)療法也不斷納入保障范圍，日漸成為行業(yè)標(biāo)配。

未來，隨著包含外購藥責(zé)任的百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品不斷上市，消費(fèi)者在選購此類產(chǎn)品應(yīng)該注意什么？北京排排網(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘淖只貜?fù)保通社采訪時(shí)稱，可以從以下多個方面進(jìn)行考慮：

其一，關(guān)注藥品種類的覆蓋范圍，應(yīng)選擇覆蓋常用且療效確切的藥品種類較多的產(chǎn)品，確保在需要時(shí)能夠得到有效保障；其二，比較報(bào)銷比例，應(yīng)選擇報(bào)銷比例較高的產(chǎn)品，在面臨高額藥費(fèi)時(shí)，能夠減輕自己的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其三，考慮保障期限，期限較長的產(chǎn)品可以提供更穩(wěn)定的保障，尤其是對于長期用藥的患者來說，這一點(diǎn)尤為重要；其四，關(guān)注產(chǎn)品的免賠額、報(bào)銷限額以及是否需要額外支付保費(fèi)等因素，綜合評估產(chǎn)品的性價(jià)比。

行業(yè)推動藥品目錄建設(shè)，商業(yè)健康險(xiǎn)走向更加規(guī)范化發(fā)展

一些業(yè)內(nèi)人士在受訪時(shí)表達(dá)擔(dān)憂，未來隨著長期外購藥責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)敞口的逐漸加大，外購藥服務(wù)鏈路控費(fèi)成為關(guān)鍵。

鎂信健康首席商務(wù)官郎立良在會上分享時(shí)表示，公司正在與中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）等權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索建立以國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為參考的商業(yè)保險(xiǎn)診療共識，在共識約定的規(guī)范診療路徑下，制定商保的報(bào)銷范圍和理賠規(guī)則，確保患者“合理且必須”的治療需求的同時(shí)，可以有效規(guī)范臨床專家的診療路徑。

在郎立良看來，當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新就是需要解決保障全面、服務(wù)升級和創(chuàng)新普惠三大核心關(guān)鍵任務(wù)，以此來高效惠及更廣泛的人群，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)，確保創(chuàng)新藥械的可及與可支付性。

為破解“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與群眾需求不匹配” 的難題，保險(xiǎn)業(yè)積極推動商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)。2月19日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會組織召開主題座談會，研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜。

“醫(yī)保是人民的兜底保障，主打?；?、廣覆蓋，而商業(yè)保險(xiǎn)基于市場需求定價(jià)，遵循對價(jià)、雙方自愿的原則，讓客戶可以根據(jù)自身支付意愿和保障需求來選擇?！北藭r(shí)，平安健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受保通社采訪時(shí)表示，“我們期望商業(yè)健康保險(xiǎn)藥未來能夠擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利）的狀態(tài)。”

在其看來，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)需要全覆蓋、多層次，讓消費(fèi)者擁有更加自由的選擇權(quán)。“有些客戶希望保障覆蓋所有藥品，可以選擇高端醫(yī)療險(xiǎn)；另一些客戶想要一定的藥品覆蓋，但是僅接受支付百元的價(jià)格，可以選擇百萬醫(yī)療險(xiǎn)。具體將何種藥品納入商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄清單的評判過程，行業(yè)將堅(jiān)持公開、公正、透明的原則，保留負(fù)面清單權(quán)利，真正將高價(jià)值的、經(jīng)得起市場檢驗(yàn)的、百姓需要的藥品納入，提升好藥、好療法的可及性?！?/p>

在業(yè)內(nèi)看來，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)可推動行業(yè)發(fā)展更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化。目錄內(nèi)嵌于商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，也是產(chǎn)品保障和可持續(xù)經(jīng)營管理的重要部分。

當(dāng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)步入發(fā)展深水區(qū)，產(chǎn)品責(zé)任的迭代升級與服務(wù)維度的價(jià)值較量已成為行業(yè)競爭的雙引擎。以用戶需求為出發(fā)點(diǎn)的變革，終將讓消費(fèi)者成為直接受益者。

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