每經(jīng)記者 陳星    每經(jīng)編輯 董興生    

今年8月發(fā)布的《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡稱《公報(bào)》）顯示，2023年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次達(dá)到30187.3萬，比上年增加5501.1萬人次（增長22.3%），居民年住院率為21.4%。

21.4%的住院率，不僅實(shí)現(xiàn)了較快增長，還超過了2010年至2019年全球OECD（經(jīng)合組織）國家14%的平均住院率。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示：“從橫、縱向的比較來看，我國的住院率的確已經(jīng)過高。這么高的住院率可能是非必要的，也給醫(yī)保資金帶來了壓力。”

是什么推動了我國住院率的高速增長？

業(yè)界普遍認(rèn)為，過快增長的床位數(shù)、推行中的DRG/DIP改革（DRG，疾病診斷相關(guān)分組；DIP，病種分值付費(fèi)。是中國醫(yī)療保障制度改革中兩種重要的醫(yī)保支付方式）等因素，均在一定程度上推動了住院率的攀升。而其背后的深層邏輯，是困在盈利困境中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)掙扎求生。但業(yè)界專家及臨床醫(yī)生也強(qiáng)調(diào)，住院率提升不僅是供方所為，患者群體尋求更全面的醫(yī)保報(bào)銷、此前數(shù)年被壓抑的醫(yī)療需求回升，以及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的住院騙保行為，也從各個(gè)維度共同推高了住院率。

住院率突破20%大關(guān) 專家稱可能存在過度住院情形

近日，“我國住院率突破20%”話題引發(fā)廣泛關(guān)注。

根據(jù)《公報(bào)》，2023年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次30187.3萬，比上年增加5501.1萬人次（增長22.3%），居民年住院率為21.4%。2003年，我國居民年住院率僅為4.7%，對比可知，目前，我國住院率的增速和絕對值均居于高位。

圖片來源：《公報(bào)》截圖

居民年住院率高企，是我國醫(yī)療保障服務(wù)持續(xù)升級的結(jié)果，還是一種“異常上漲”？

近日，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在談到這一問題時(shí)表示，從絕對數(shù)值來看，21.4%的住院率的確反常偏高，可能存在過度住院的情形；從增長速度來看，我國住院率從幾年前的17%至19%左右的水平，快速增長到21.4%，增速過快。

據(jù)多家媒體報(bào)道，在國家醫(yī)保局今年8月舉行的一場DRG2.0版分組方案解讀活動中，國家醫(yī)保局一位相關(guān)負(fù)責(zé)人也直言：“現(xiàn)在我國平均住院率超過20%，職工醫(yī)保的退休人員住院率接近50%，即每兩名退休人員就有一人要住院治療，這個(gè)比例可能確實(shí)太高了。”

在金春林看來，以我國目前的情況來看，居民年住院率維持在18%上下是一個(gè)較為合適的水平。他表示，現(xiàn)在我國的住院率數(shù)據(jù)沒有將急性期住院、康復(fù)性住院以及護(hù)理性住院分開統(tǒng)計(jì)，如果能將幾項(xiàng)數(shù)據(jù)區(qū)分統(tǒng)計(jì)和判斷，將更具有合理性。“以急性期住院率舉例，這一數(shù)字在14%左右水平是較為合理的。”

圖片來源：《公報(bào)》截圖

記者還注意到，目前，我國居民年住院率水平呈現(xiàn)西部最高、中部次之、東部最低的分布規(guī)律。

金春林認(rèn)為，這種分布規(guī)律與區(qū)域間的醫(yī)療保障水平有緊密關(guān)系。“我們的醫(yī)療保障首先是從大病保障開始的，然后到住院保障，再到門診保障。其中強(qiáng)調(diào)的是住院保障全覆蓋，而在有些地區(qū)的門診保障中，部分有金額限制、病種限制，所以在限制越多的地方，就會造成大家為了醫(yī)保報(bào)銷拼命去住院。”

李衛(wèi)（化名）是西部地區(qū)一家三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師。他也表示，門診報(bào)銷分為個(gè)人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌賬戶出錢，門診報(bào)銷有金額上限，一些病人對相對高價(jià)的檢查或藥品會產(chǎn)生猶豫心理。而如果入院檢查和治療，費(fèi)用一般都可以由醫(yī)保基金報(bào)銷，對這樣的案例來說，也會在住不住院之間選擇住院。

我國千人床位數(shù)已超英國、美國

19世紀(jì)初，法國經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩伊提出，供給會創(chuàng)造其自身的需求。任何產(chǎn)品的生產(chǎn)，除了滿足自身需求外，其余部分會形成對其他產(chǎn)品的需求，因此，總供給和總需求必定是相等的。

從薩伊定律出發(fā)，住院需求的產(chǎn)生或與住院服務(wù)能力的增長有關(guān)。其中一個(gè)典型表現(xiàn)，即病床數(shù)在過去幾年間大量增長。

過去幾年，李衛(wèi)所在的醫(yī)院從一個(gè)院區(qū)擴(kuò)建為三個(gè)，他所在的科室病床數(shù)從80張擴(kuò)充到一百七八十張。但因?yàn)獒t(yī)院是當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，他所在的科室又屬于“熱門”科室，所以不存在大量病床長期空置的情況。但如五官科、兒科、急診科，或季節(jié)性較強(qiáng)的部分外科，就時(shí)常面臨病床空置的壓力。而這些科室，往往也是醫(yī)院的成本型科室，在核算盈利狀況時(shí)常常被“問責(zé)”。

床位之困，困住的不只是某一個(gè)科室或某一家醫(yī)院。據(jù)《公報(bào)》，2023年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位1017.4萬張，每千人7.23張，而在2016年，這一數(shù)字還是741.05萬張，每千人5.37張。期間，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增床位數(shù)達(dá)276萬張。

圖片來源：《公報(bào)》截圖

此外，與住院率分布規(guī)律一致，西部、中部地區(qū)的每千人口床位數(shù)也位居全國前列。湖南、四川、貴州的千人病床數(shù)量都在8張以上，而上海、北京、浙江、廣東均不及全國平均水平。

據(jù)《健聞咨詢》報(bào)道，這一數(shù)據(jù)還將繼續(xù)增長。2023年，四川省級醫(yī)療基建項(xiàng)目有32個(gè)、廣西有41個(gè)、天津有28個(gè)、貴州有64個(gè)，這一連串?dāng)?shù)字背后，都是不斷增長的床位數(shù)量。今年7月，“全球最大醫(yī)院”鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的西院區(qū)正式開診，而這已經(jīng)是鄭大一附院的第5個(gè)院區(qū)。至此，鄭大一附院病床數(shù)會達(dá)到約14000張，成為史無前例的超大醫(yī)院。

這么多床位，都住滿了嗎？

前述《公報(bào)》顯示，去年全國醫(yī)院病床使用率為79.4%。其中，公立醫(yī)院為86%。與上年比較，醫(yī)院病床使用率增加8.4個(gè)百分點(diǎn)（其中公立醫(yī)院增加10.4個(gè)百分點(diǎn)）。而縣級（含縣級市）醫(yī)院病床使用率為76.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率為53.3%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用率則為50.2%——可以看到，床位利用率隨醫(yī)院級別下降而依次降低。

金春林對此表示，從79.4%的病床使用率來看，似乎還出現(xiàn)了利用不飽和，但對這一數(shù)據(jù)也應(yīng)該辯證看待。從三甲醫(yī)院來看，仍然可以看到很多醫(yī)院一床難求，而二級醫(yī)院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率較低，甚至供過于求。在這種場景下，供方就可能出現(xiàn)為了不讓床位空置而導(dǎo)致的“創(chuàng)造式住院”需求。

他也提到，從千人床位數(shù)來看，我國的病床供應(yīng)已經(jīng)超過英國、美國，后兩者的千人床位數(shù)在3張以下。從國際來看，千人床位數(shù)已經(jīng)有了下降趨勢，而我國的趨勢與之相背離。

DRG/DIP改革加劇分解式住院？ 2.0版本逐步堵上漏洞

上述《公報(bào)》還顯示，2023年，醫(yī)院次均住院費(fèi)用10315.8元，按當(dāng)年價(jià)格比上年下降5.0%，按可比價(jià)格下降5.2%。這已是次均住院費(fèi)用連續(xù)3年下降。

次均住院費(fèi)用雖然連年降低，但因?yàn)樽≡郝实呐噬?，住院總費(fèi)用仍在快速增長，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保支出快速增長。2023年是過往4年中醫(yī)?；鹂傊С鲈鏊僮羁斓囊荒辏瑫r(shí)也是過往5年中居民醫(yī)保當(dāng)期結(jié)存最低的一年，僅有112.06億元，居民醫(yī)保進(jìn)入緊平衡時(shí)代。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，次均住院費(fèi)用降低、住院率攀升，在一定程度上受到DRG/DIP改革的影響。

DRG/DIP改革旨在將過去醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主改為“按病種付費(fèi)”為主，即將“為治療過程”付費(fèi)改為“為治療結(jié)果”付費(fèi)，從而對每一個(gè)病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

但這種“一口價(jià)”式的支付方式，也給實(shí)際診療帶來一些困惑。例如，推動改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按主要疾病組的分值與醫(yī)?；鸾Y(jié)算，當(dāng)患者實(shí)際費(fèi)用超出醫(yī)保分值付費(fèi)的總額時(shí)，差額部分基本由醫(yī)院承擔(dān)。如果這個(gè)差額較大，就難以覆蓋醫(yī)院人力、設(shè)備成本，甚至可能無法覆蓋醫(yī)院基本的藥品耗材支出。

而當(dāng)一個(gè)病例的病情復(fù)雜程度超過其病種支付的限額，或出現(xiàn)“長住院”，需要醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)差額的幾率就增加了。這種情況下，就出現(xiàn)了將一個(gè)病例拆解成多次住院的情形。日前，新華社曾發(fā)布《病人住院時(shí)間越長醫(yī)院虧得越多？癥結(jié)何在》的報(bào)道，解答了“患者住院時(shí)間越長，醫(yī)院效益遞減甚至虧本”的背后邏輯。

DRG/DIP改革是否間接推高了住院率？金春林認(rèn)為，從理論上講存在這種可能性，但還需要實(shí)質(zhì)性證據(jù)。如果對住院人數(shù)和住院人次等數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析，才能客觀分析住院率中存在多少分解住院、多次住院。

除了不能超過病種付費(fèi)的上限，DRG/DIP改革還可能從另一個(gè)角度變相提升住院率。目前，我國大部分推行DRG/DIP改革的地區(qū)實(shí)行點(diǎn)數(shù)法，即不限制單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，年底時(shí)，按照醫(yī)院的工作量也就是點(diǎn)數(shù)來結(jié)算，點(diǎn)數(shù)上不封頂。任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要擴(kuò)大收入，就可以通過多收病人、提高住院率來實(shí)現(xiàn)。

但隨著醫(yī)保資金籌款情況、異地就醫(yī)費(fèi)用、門診統(tǒng)籌費(fèi)用等使得分母降低，多收病人、提高住院率等行為提高了分子，DRG/DIP點(diǎn)數(shù)法點(diǎn)值貶值現(xiàn)象也在多地出現(xiàn)。點(diǎn)值貶值又加劇醫(yī)院“搶工分”，甚至變成了“創(chuàng)造工分”——形成一個(gè)惡性循環(huán)。

金春林認(rèn)可了這種惡性循環(huán)的存在。由于DRG/DIP改革后，一個(gè)區(qū)域的點(diǎn)值總量有控制，但醫(yī)院的總量沒有控制，在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“內(nèi)卷”，為了“搶工分”，就可能加劇了小病大治、低標(biāo)住院等行為。

相關(guān)部門已就DRG/DIP改革的實(shí)踐難題展開探索。上述新華社報(bào)道提到，今年7月，國家醫(yī)保局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會，提出要用好特例單議機(jī)制為復(fù)雜危重病人兜底。近期，部分地區(qū)提出對腦梗死、腦出血等相關(guān)康復(fù)病種開展按床日付費(fèi)，廣東等地醫(yī)保部門出臺新政策，要求不再對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，并提出完善長時(shí)間住院等特殊病例單議機(jī)制。

金春林還補(bǔ)充道，除DRG/DIP改革外，目前監(jiān)管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有平均住院日等考核要求，這也可能造成分解和多次住院。對此，李衛(wèi)表示了認(rèn)同。他提到，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了滿足降低平均住院日的要求，往往會要求還需康復(fù)式住院或轉(zhuǎn)科室住院的病人，先辦理出院再入院。

困在盈利黑洞中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)院生存和過度醫(yī)療之間尋求平衡

這些情況背后，都離不開醫(yī)院的生存困境。

回顧2022年7月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報(bào)》明確指出，2020年，全國753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比43.5%，較2019年增加25.89個(gè)百分點(diǎn)；全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為44.09%。

梳理近幾年“全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析的通報(bào)”發(fā)現(xiàn)，2018—2020年，全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%。可以看到，虧損的三級公立醫(yī)院比例在2020年大幅增長。

李衛(wèi)所在的醫(yī)院已經(jīng)連續(xù)數(shù)年隔幾個(gè)月就要召開一次“經(jīng)濟(jì)形勢分析會”，分析各個(gè)科室的盈虧狀況。“病人少、住院費(fèi)用低的科室相對來說盈利能力就差一點(diǎn)，最后落在醫(yī)生身上就是績效、收入降低。即使像我們這種病人比較多的科室，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)整體控費(fèi)，所以去年還是虧損的。從醫(yī)院整體來看，去年也就總體維持收支平衡而已。”三甲醫(yī)院尚且如此，更低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的狀況可想而知。

以非公醫(yī)療為例，其或在一定程度上可以折射醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存現(xiàn)狀。暫且不論中小型民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使是上市公司，也難以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)域分得一杯羹。

按Wind行業(yè)分類，歸屬于綜合醫(yī)院序列的共4家A股上市公司，分別為國際醫(yī)學(xué)（000516.SZ，股價(jià)5.19元，市值117.31億元）、新里程（002219.SZ，股價(jià)2.58元，市值87.94億元）、創(chuàng)新醫(yī)療（002173.SZ，股價(jià)7.33元，市值32.35億元）和ST美谷（000615.SZ，股價(jià)2.1元，市值16.02億元）。今年上半年，僅新里程一家實(shí)現(xiàn)歸母凈利潤0.6億元，其余三家均陷入虧損，其中國際醫(yī)學(xué)凈虧損1.74億元，創(chuàng)新醫(yī)療虧損0.16億元，ST美谷則凈虧損0.56億元。而從2019年至2023年，4家公司合計(jì)歸母凈利潤從未扭虧。

圖片來源：Wind金融終端

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，今年還有多家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭取上市。其中，樹蘭醫(yī)療、佰澤醫(yī)療、陸道培醫(yī)療2023年凈虧損分別為0.17億元、0.31億元、0.26億元，而卓正醫(yī)療凈虧損達(dá)0.44億元。

2022年以來，國際醫(yī)學(xué)、華潤醫(yī)療等多家企業(yè)開始拋售醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)。今年5月，華潤醫(yī)療宣告，公司未能扭轉(zhuǎn)淮陰醫(yī)院經(jīng)營情況持續(xù)下滑、陷入虧損的經(jīng)營現(xiàn)狀，計(jì)劃關(guān)停淮陰醫(yī)院業(yè)務(wù)。2021年，華潤醫(yī)療收購淮陰醫(yī)院，并作為集團(tuán)“開啟長三角區(qū)域醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展布局的起點(diǎn)”，對其寄予厚望。

金春林認(rèn)為，在住院率不合理攀升的背后，趨利心態(tài)一定存在。“醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為供應(yīng)方，需要自負(fù)盈虧，負(fù)擔(dān)成本。從理論上，供方必須要維持滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。從需方角度，病人面臨門診報(bào)銷受限，也會導(dǎo)致住院需求的增長。這是一個(gè)供求雙方推動的結(jié)果”。

雖然住院率高企有目共睹，但目前的住院數(shù)據(jù)中有多少不合理住院，還有待分辨。正如一位醫(yī)保學(xué)者曾公開表示：“各級醫(yī)保部門只能看到住院率的增長，卻缺少判斷其不合理程度的有效辦法。”金春林提出，要從甄別病人合理住院的指征，監(jiān)測病人住院頻次，是否存在一年內(nèi)多次住院、出院即入院等角度發(fā)現(xiàn)不合理住院。最后，需要對急性期住院和康復(fù)性住院數(shù)據(jù)進(jìn)行分離，以準(zhǔn)確判斷住院率是否合理。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1483670429