每經(jīng)記者 趙李南    每經(jīng)編輯 文多    

“是不是這個人沒有錢，他就不要看病？是不是這個人因為有錢了，他才要看病？”

在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時，詹積富發(fā)出了這樣的靈魂拷問。

他是三明醫(yī)改的操盤手，曾任三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長，現(xiàn)任三明市人大常委會黨組書記、主任。

3月23日上午，習(xí)近平總書記來到三明市沙縣總醫(yī)院，聽取了醫(yī)改情況介紹，并向醫(yī)護(hù)人員、患者了解醫(yī)改惠民情況。習(xí)近平強(qiáng)調(diào)，三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒。

醫(yī)改成果獲得總書記肯定的三明市，位于福建中西部山區(qū)。這里本屬于老工業(yè)城市，近年來年輕人口流失嚴(yán)重，社會撫養(yǎng)比在全福建省都屬于倒數(shù)。也是在這里，誕生了全國推廣學(xué)習(xí)的“兩票制”“三醫(yī)聯(lián)動”“慢性病統(tǒng)一管理”等多項醫(yī)改措施。

4月2日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者與這場醫(yī)改的“操盤手”詹積富進(jìn)行了長達(dá)兩個小時的深度對話。

回憶改革歷程，詹積富說，自己一度“壓力非常大，失眠癥狀越來越重”。雖然改革路上伴隨著種種質(zhì)疑，但三明最終迎來的，是醫(yī)療基金連續(xù)多年實現(xiàn)盈余、醫(yī)生收入不斷提高、藥品價格大幅下降的成果。

在醫(yī)藥領(lǐng)域工作多年，詹積富深知醫(yī)藥流通領(lǐng)域的行業(yè)弊病，“兩票制”就是他針對醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革而開出的“藥方”。詹積富透露，三明市的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員也都向他這個組長交過“保證書”，保證的內(nèi)容就是“不跟醫(yī)藥代表來往”。

 

三明醫(yī)生都跑了？非但沒有，還增加了

“剛開始想到會有阻力，后面根本沒有想到省外的醫(yī)藥代表，包括這些利益集團(tuán)，來攻擊三明。”詹積富說。

詹積富說的這些人，一度讓外人上網(wǎng)搜索“三明醫(yī)改”時，出現(xiàn)了“三明醫(yī)改是醫(yī)療界的災(zāi)難”“三明醫(yī)改是騙局”“三明醫(yī)改醫(yī)生跑光了”這樣的聯(lián)想短句。

“改革者總是要有犧牲的。我把這個做了，得罪就得罪了。但是我們心里清楚得很，我是為人民，你不得罪這些少數(shù)人、既得利益者，那你就得罪人民，你選擇哪一個？”詹積富向記者表示。

中國科學(xué)院院士韓啟德贈與詹積富的字：敢為人先

圖片來源：每經(jīng)記者 趙李南 攝

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在三明采訪期間，從病人到醫(yī)生，從科室主任到院長，從三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員至詹積富，記者都拋出了同一個問題：“醫(yī)生到底跑沒跑？”

得到的答案是，三明的醫(yī)生非但沒跑，數(shù)量還大幅增長。

以三明市第一醫(yī)院為例，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從2012年到2020年，該院每年離職的醫(yī)生和護(hù)士大概在十幾人左右，但這段時間里，三明市第一醫(yī)院整體新增的醫(yī)護(hù)人員達(dá)到了1183人。

“2015年，這些醫(yī)藥代表怕三明醫(yī)改復(fù)制到全國，有一波大的（輿論）壓力，三明醫(yī)生跑掉啦、三明沒有好藥啦，所以陳竺（曾任衛(wèi)生部部長）2015年來的時候說，你格列衛(wèi)都有了，怎么他們說你沒有好藥呢？”詹積富說。

他所提及的格列衛(wèi)曾經(jīng)掀起過全民大討論，電影《我不是藥神》即基于該藥品（電影使用化名，化名為格列寧）使用者的親身經(jīng)歷改編而來。

“格列衛(wèi)我們（三明）是列入報銷的。”詹積富說，格列衛(wèi)，即甲磺酸伊馬替尼。2013年，100mg×120粒膠囊規(guī)格的格列衛(wèi)市場價是24225元。2018年的“4+7”城市藥品集中采購，江蘇豪森藥業(yè)的甲磺酸伊馬替尼片中標(biāo)，中標(biāo)價格為623.82元/盒。

“你就是讓我們吃便宜藥。”詹積富向記者透露，在開會時曾有人這樣跟他講過。 

“我說藥還是那個藥，還是那個生產(chǎn)企業(yè)，只是價格變了。像恩替卡韋，原來要500多，現(xiàn)在降到9塊多，你想想看。紫杉醇，原來賣1000多，真正成本就是十一二塊錢。”詹積富表示。

“既得利益人太多，還有就是醫(yī)療、醫(yī)藥太特殊，沒有太多人會看得懂，這里就有一定的隱蔽性，所以搞醫(yī)改的人是站在道德風(fēng)險的最高端，站在話語權(quán)的最低端。”詹積富說。

醫(yī)藥流通“兩票制”開創(chuàng)者

“心里沒底，沒底。”在談判前，詹積富對藥品價格能否下降，也并沒有100%的把握。 

將時間軸拉回2012年，那時的三明面臨醫(yī)?；痖L期收不抵支、老百姓看病難、醫(yī)生收入低等難題。從2012年開始， 詹積富這位改革者開始著手解決這些問題。歷經(jīng)近十個年頭，三明實現(xiàn)了醫(yī)?；鹩?、醫(yī)生收入增長、患者看病費用穩(wěn)定（經(jīng)通脹率調(diào)整后，患者支付費用實際在下降）的多贏局面。

“三明醫(yī)改第一階段就是治理混亂，簡單地說就是要整治以賺錢為中心，堵浪費。”詹積富的目標(biāo)很明確。 

1983年至2001年，詹積富在三明市的商業(yè)局、財貿(mào)委、外經(jīng)貿(mào)委等與商業(yè)相關(guān)的部門工作。2001年，詹積富調(diào)任三明市藥監(jiān)局局長，從此與醫(yī)藥打上交道。而在醫(yī)藥領(lǐng)域多年的工作經(jīng)驗，讓詹積富熟稔了醫(yī)藥流通領(lǐng)域的“潛規(guī)則”。

“（醫(yī)改前）藥品的出廠價是中標(biāo)價的30%，（我對）這里面很清楚，這叫行規(guī)，我前面搞商業(yè)、搞流通、搞藥監(jiān)，（所以）我對這方面的情況是很了解的，才會讓我感到這個問題已經(jīng)很嚴(yán)重了。給醫(yī)生的回扣錢從哪里‘洗’出去？通過其他省份城市的一些醫(yī)藥公司，全都是在醫(yī)藥流通領(lǐng)域洗錢，業(yè)內(nèi)叫‘過票’。三明為什么提出兩票制呢？藥品只能從工廠直接開票到三明的醫(yī)藥公司，我這里的紀(jì)檢監(jiān)察等監(jiān)管機(jī)構(gòu)才好查他。如果開票到了其他城市、其他省，我們能查得到嗎？人家會配合我們嗎？兩票制就是這樣來的。兩票制不能解決根本問題，但作為三明市來說，它限制了、或者說阻礙了在三明的醫(yī)藥代表洗錢的過程。”詹積富表示。 

詹積富曾測算過，醫(yī)改之前，一個醫(yī)生為了拿到1塊錢的回扣，需要開出7~8元的藥品。這也導(dǎo)致了只有藥品價格更高才能覆蓋支付給醫(yī)生的回扣。因此，在醫(yī)藥領(lǐng)域也出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象，那就是藥價越貴的藥品銷路越好，醫(yī)藥市場也因此形成了“劣幣驅(qū)逐良幣”的惡性循環(huán)。

三明醫(yī)改成果之一，藥價下降 

圖表來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組

此外，詹積富分析稱，藥品的加成機(jī)制，形成了一種“乘數(shù)效應(yīng)”。即監(jiān)管也要求醫(yī)院控制醫(yī)藥費用，而醫(yī)院為了讓藥費占比顯得不是那么大，有把分母做大的動力。 

“藥品都是由醫(yī)生去銷售，醫(yī)院有15%利潤加成，但又要控制藥占比，那好吧，醫(yī)院是不是要把分母做大？分母靠什么做大？所以醫(yī)院就必須把檢查、化驗這些加進(jìn)來做分母。所以藥價的虛高，綁架了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生，又帶來醫(yī)院的大檢查、大化驗，還帶來了不正確的醫(yī)療行為。”詹積富表示。

市場經(jīng)濟(jì)的價值規(guī)律在醫(yī)院為何不起作用

“醫(yī)療的特殊性在哪里？醫(yī)療最特殊的是什么？是它跟醫(yī)藥連在一起，屬于信息絕對的不對稱。藥品不是普通老百姓可自主選擇消費的，不可以像普通的商品（那樣）進(jìn)行消費，（對于藥品來講）老百姓不具備自由消費的能力。我們的問題出就出在把醫(yī)療、醫(yī)藥的特殊性忽視掉了，把它當(dāng)作普通的、可以讓老百姓自由選擇、自由購買、自由消費的東西了。”詹積富表示。

針對醫(yī)藥領(lǐng)域的市場化趨勢，詹積富認(rèn)為，市場經(jīng)濟(jì)無法在醫(yī)藥領(lǐng)域起到調(diào)節(jié)作用，有三大原因：第一是信息不對稱；第二是價值規(guī)律起不到調(diào)節(jié)作用；第三是患者無法對醫(yī)院“用腳投票”。 

對于這種特殊性，詹積富繼續(xù)解釋道：“同一種藥品，不是價格越低醫(yī)生越（多）用，它跟普通的商品、普通的消費品相比是完全相悖的，為什么？因為藥品它不是普通的商品，它是由醫(yī)院、醫(yī)生來進(jìn)行銷售。”

“換成是普通的商品，比如百貨商店、超市，你東西不好、價格貴，老百姓貨比三家，自然就不來了。但是醫(yī)院不是，看病這個東西，是不是你價格高了我就不要看?。?/strong>也就是說，市場經(jīng)濟(jì)核心的價值規(guī)律，在這里面（醫(yī)療領(lǐng)域）能不能適用？是不是因為你價格高了，我就可以不要看??？是否因為你價格低了，我看病就多了？就是市場經(jīng)濟(jì)的核心規(guī)律——價值規(guī)律在醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域是完全失靈的。”他繼續(xù)分析道，“是不是這個人沒有錢，他就不要看??？是不是這個人因為有錢了，他才要看??？價格是商品價值的貨幣表現(xiàn)，那價值規(guī)律其中有一個規(guī)律，就是價格背離價值的時候，就會有反向的自我調(diào)節(jié)吧？（可這）在醫(yī)療里面有用么？沒用。”

“如果把醫(yī)院推向市場，醫(yī)院院長像廠長，醫(yī)生穿著白大褂，同時又是藥品的銷售員，那這樣子一種身份下去，如果（換做）是你、是我，你想想，要不要生存？要不要吃飯？從醫(yī)院本質(zhì)來說，本質(zhì)就是救死扶傷，但是我問你，是不是所有的醫(yī)院、所有的醫(yī)生都希望沒有病人？所以這是叫自毀長城，如果沒有病人，醫(yī)院空蕩蕩的、門口羅雀，那他院長當(dāng)?shù)孟氯ッ?？醫(yī)生的獎金發(fā)得出來么？”詹積富表示。

對于醫(yī)院是否可以通過老百姓用腳投票，實現(xiàn)市場經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勝劣汰，詹積富同樣認(rèn)為是不現(xiàn)實的。

“我曾經(jīng)講過一句話，如果人民醫(yī)院變成了人民幣醫(yī)院，你投入再多錢也沒有用。市場派講，老百姓對醫(yī)院可以自己選擇，醫(yī)院不行，那醫(yī)院就自然而然倒掉，等于說用市場的規(guī)律、用老百姓的腳來投票。老百姓投得了票么？有病的時候都是自己不知道的，需要急救的時候，他能夠選擇哪一家醫(yī)院么？都休克了……像我們在三明，我一下子跑到福州去嗎？跑到北京去嗎？所以（醫(yī)院）有特殊地域性，就是選擇就近的。”詹積富表示。

斬斷藥品灰色鏈條 還行醫(yī)環(huán)境一片藍(lán)天白云

“因為三明總量在全國占比太小，我們沒辦法去撬動藥品耗材降價了，所以現(xiàn)在必須依靠全國，藥品耗材必須是全國統(tǒng)一來（采購）。”詹積富表示。 

詹積富在三明進(jìn)行的藥品采購談判已經(jīng)推廣至全國，而從推廣的結(jié)果上看，藥品的價格大幅度下降。

以恩替卡韋為例，作為慢性乙型肝炎防治指南一致推薦的一線藥物，在2018年的“4+7”集中采購中，恩替卡韋相比2017年的價格降幅達(dá)95%。2016年度至2019年度，恩替卡韋的中標(biāo)價分別為14.18元/片、12.56元/片、0.62元/片和0.27元/片。 

“什么叫騰籠換鳥，本質(zhì)上第一步就是把藥品的虛高、回扣打掉，讓我們的醫(yī)生回到正常的看病，所以我提出三回歸，公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。”詹積富說。 

“三明的所有機(jī)構(gòu)去年所有的費用是30多億元，如果不改革要七八十億。福建省如果不改革，去年的醫(yī)療總費用肯定是超過1200億了，但現(xiàn)在（其實）去年才700多億。不是說你醫(yī)療費用投入越多，你的健康效率就越高，不是這樣的，根本不是這回事。”詹積富稱。

詹積富表示：“（改革前）作為醫(yī)院來說，如果（醫(yī)院收入是）1個億，提取績效工資，這部分是按10%到18%。我們省原則上是（績效工資占醫(yī)院收入比例的）12%左右，按照醫(yī)院的等級有不同的比例。（加入收入）1個億按12%就1200萬。（如果）明年我當(dāng)院長，能夠帶領(lǐng)大家多收一點病人、多開點藥、多做點檢查，變成（收入）2個億，績效工資這部分就可以提2000多萬。這一塊是最大的，還有一塊是獎金。就是醫(yī)院，如果扣除總費用以后，如果有結(jié)余，按60%的比例提取獎金。這兩塊，就變成了每一個人當(dāng)院長，每一個醫(yī)生、每一個護(hù)士都要考慮醫(yī)院和（醫(yī)務(wù)人員）個人的收入。”

算完這筆賬，詹積富說道：“而醫(yī)院的每一分收入都是來自（醫(yī)療）基金、來自老百姓的（自負(fù)）費用——醫(yī)?；饑?yán)格意義上就是老百姓的。” 

因此，打掉藥價虛高，斬斷藥品耗材流通灰色鏈條，還給白衣天使一片藍(lán)天白云的行醫(yī)環(huán)境，就成了三明醫(yī)藥改革的最核心的紅利來源。

圖表來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組

“醫(yī)生的勞動不要錢，藥品耗材才賺錢，所以醫(yī)生就必須要通過藥品耗材來賺錢。我算過了，醫(yī)生為了拿回扣1塊錢，我們的藥品耗材要去掉7塊錢，如果加上醫(yī)院的加成，至少去掉8塊錢。所以就是要把我們的錢的使用效益提高，這是醫(yī)改的核心問題，改革的堵點就在這里。”詹積富表示。

三明醫(yī)改的“騰籠換鳥”，在降低藥品價格的同時，也提高了醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)性收入的價格。將醫(yī)生的收入陽光化，相應(yīng)的自然而然也就節(jié)省了藥品耗材費用，實現(xiàn)了醫(yī)保基金盈余。

 圖表來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組

現(xiàn)如今，詹積富已經(jīng)逐漸淡出了醫(yī)改一線。詹積富透露，這也是他向省委領(lǐng)導(dǎo)請求的結(jié)果，“因為想回三明工作，在退休前的幾年工作時間里繼續(xù)為三明老百姓做點事”。

但三明的醫(yī)改仍然在持續(xù)進(jìn)行中，并未停滯。

目前三明已經(jīng)整合縣域內(nèi)的所有醫(yī)院，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所等，形成了縣域的總醫(yī)院，目的是為了更好地統(tǒng)一協(xié)調(diào)資源，集中力量和消除內(nèi)部無序競爭。特別是對于慢性病實行歸口管理，即醫(yī)生考核上需要“維護(hù)”慢性病人，縣總醫(yī)院的醫(yī)生定期下鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診，并通過微信、電話指導(dǎo)和監(jiān)督慢性病人用藥，病人可以完全不必再因慢性病而來回跑。

現(xiàn)在，第三階段的三明醫(yī)改以健康為中心。這就是當(dāng)?shù)貫槭裁唇⒖傖t(yī)院——像尤溪、大田、沙縣總醫(yī)院，“包括村衛(wèi)生所都是連起來的，是人財物一體的，能有效實現(xiàn)分級診療和健康教育”。詹積富表示：“我們把它稱為健康管護(hù)組織體系，同時這個體系與政府辦醫(yī)責(zé)任體系、醫(yī)療保障體系、健康績效考評體系，共同構(gòu)成了新時代健康保障體系，這就是我們踐行人民至上、生命至上精神的實踐探索。”

記者手記丨為民請命的人，老百姓永遠(yuǎn)感謝他

在出發(fā)去三明采訪之前，記者研究了大量三明醫(yī)改的資料，也訪談了一部分醫(yī)療領(lǐng)域的業(yè)內(nèi)人士和三明的醫(yī)生，同時也看了一些自媒體的報道。 心中最大的疑問，就是三明醫(yī)改是否 達(dá)到預(yù)期效果 ？

在三明，記者采訪了患者、醫(yī)生、醫(yī)院主任、醫(yī)院績效管理人員、醫(yī)院院長、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組工作人員、三明市副市長以及詹積富，多方訪談下來的結(jié)果，答案豁然開朗——以前一些質(zhì)疑的流言純屬子虛烏有。

詹積富在談及醫(yī)改時聲音洪亮，完全看不出他已經(jīng)60歲。在醫(yī)改這個“世界性難題”面前，詹積富大刀闊斧地改革，最終實現(xiàn)了改革效果。而更令他欣慰的是，全國都在推廣三明醫(yī)改的成功經(jīng)驗。 

在醫(yī)改問題上，三明不具備任何制度、經(jīng)濟(jì)、區(qū)位的優(yōu)勢。而之所以能夠形成這樣的改革成果，是因為有了市委市政府領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，還有三明醫(yī)改小組的這群“為民請命”的人。 

詹積富已臨近退休，回望職業(yè)生涯，一個人的人生價值并不在于賺了多少錢，官做了多大。而更多的在于是否在自己認(rèn)為應(yīng)當(dāng)有所作為的領(lǐng)域，真的有所作為。顯然，在詹積富這里，他把自己想做的事情做成了。 

分析詹積富能夠做成事的原因，一方面，是他對于醫(yī)療領(lǐng)域的深刻認(rèn)識，這種認(rèn)識是來源于長期的工作實踐、觀察和思考，而非單純的“想當(dāng)然”。另一方面，是頂住壓力執(zhí)行。改革者必然面臨壓力，能否經(jīng)得住考驗，最終堅持把事做成可能會難倒很多人。 

采訪結(jié)束后，臨分別之時，詹積富特地交代我，報道上不要把板子打在醫(yī)生身上。是的，他不提我也明白，錯并不在醫(yī)生。 

為民請命的人，老百姓永遠(yuǎn)感謝他。

記者：趙李南

（ 實習(xí)生黃紀(jì)元對本文亦有貢獻(xiàn)）

編輯/制表：文多

視頻編輯：祝裕

視覺：帥靈茜

排版：文多 牟璇