無意中看到了中央電視臺曝光沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的報道后，王蕾這才恍然大悟。她一下子理解了為什么總有一些外地醫(yī)院來到村里宣傳低價或者免費診療，想要參加的前提是要把醫(yī)?？ń唤o醫(yī)院方，“看病回來的人都告訴我花了幾百塊錢，但是醫(yī)?？ㄉ系降讋澇鋈ザ嗌伲麄冏约憾疾恢?。”

王蕾的家鄉(xiāng)在東北的一個村莊，這兩年“醫(yī)院一車一車拉人”在當地早已了習以為常的事情。王蕾對此一直耿耿于懷，如今終于找到了答案——每一次將醫(yī)?？ń坏侥吧尼t(yī)院手中時，或許就是在協助那家醫(yī)院騙取醫(yī)?；?。

事實上，王蕾了解的僅是“花式騙保”中的一類。根據國家醫(yī)保局通報，2018年以來各地已有上千家醫(yī)院藥店因為騙保而受罰，追回醫(yī)保基金數千萬元。相關行業(yè)人士向記者坦言，因證據不足而追不回來的基金數額遠不止這些。

面對醫(yī)保基金的“跑冒滴漏”，一場醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)已經打響。11月21日，國家醫(yī)保局組織召開“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動發(fā)布會”通報國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、公安部、藥監(jiān)局四部委聯合打擊騙保行動進展情況，并表示該行動進入“自查回頭看”階段。

如何避免打擊行動雷上大雨點??？又如何形成長效機制呢？這也考驗著機構改革當下的醫(yī)保管理部門。

三類騙保

“診斷是假的，病人是演的，病房是空的”，11月14日，央視《焦點訪談》曝光了沈陽兩家醫(yī)院通過雇傭“病人”虛假住院、偽造病歷，騙取醫(yī)?；鸬氖虑?。節(jié)目播出后，兩家涉案醫(yī)院院長及主要犯罪嫌疑人便被抓獲。

相比這場精心策劃的騙保大戲，更多的騙保行為是在悄無聲息、難以察覺的情況下進行，甚至在一些人眼中，騙保成為了見怪不怪的平常事。

佟川是東北一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生，他對于王蕾所提到的情況早就知情。“幾年前就有這樣的現象，一般都是周邊的民營醫(yī)院會在基層宣傳便宜看病，還給患者提供免費吃住和交通。他們的目的就是在患者的醫(yī)?？ㄉ祥_藥、辦理住院掛床等，醫(yī)保一結算，醫(yī)?；鹁瓦M了醫(yī)院的口袋，這些事兒患者一般不會在意，他們只知道用便宜的錢看了病。”

湯子歐將上述行為歸納到了醫(yī)院騙保的類型中。湯子歐是好人生國際健康產業(yè)集團（下稱“好人生集團“）創(chuàng)始人。在他20多年健康險風控經驗中，曾接觸過許多騙保案例，湯子歐將這些總結為三類：消費者騙保、醫(yī)院騙保和合謀騙保。

“消費者騙保最常見的就是冒名頂替，比如沒有醫(yī)保資格說自己有、冒用別人的醫(yī)?？ǖ?，這些現象非常普遍。”除了湯子歐提到的這些情況外，通過偽造收費單據來騙取醫(yī)保的案例也曾發(fā)生。例如，媒體此前報道，陜西省安塞縣4個尿毒癥家庭的成員，因無力承擔巨額治療費用，鋌而走險，購買假發(fā)票騙取住院費用補助共計43萬元。

如果說消費者騙保是貪圖小利，又或出于無奈，那么醫(yī)院騙保的商業(yè)目的則更加赤裸，那就是把用不完的醫(yī)保指標用完，填補收益。湯子歐介紹：“這類醫(yī)院通常是定點民營醫(yī)院，通過虛構人員、虛構賬單、虛構處方等手段來實現。公立大醫(yī)院醫(yī)保份額都不夠用，很少出現這樣的情況。”

佟川也舉了一個例子：“有些醫(yī)院給患者開出的一天的藥量是一個星期的藥量，這顯然是不合理的，專業(yè)人士一看便知。”

相比消費者和醫(yī)院各自騙保，合謀騙保的情況相對較少，因為這需要利益各方綁在一條繩子上，相比單方面的騙保，風險高很多。湯子歐介紹，該現象更多的集中在基層醫(yī)院，醫(yī)生和患者之間在熟知的情況下，通過虛構處方、冒名頂替、小病大醫(yī)等手法來完成。

這里還需要提到的是，合謀騙保中，醫(yī)保定點藥店也常常與買藥人聯手造假。一位不愿具名的藥店店主向記者介紹：“買藥人會刷醫(yī)?？ㄌ赚F，他們給藥店10個點的服務費就能實現。”

值得一提的是，騙保不只發(fā)生在社保領域，商業(yè)保險機構也要火眼金睛，時刻警惕被騙保。好人生集團相關人士向記者介紹，此前為某大型保險公司進行歷史理賠數據的智能大數據檢核服務，僅檢核數十萬條數據，便發(fā)現12大類30小項的問題，疑點數據占總數據約7%，涉及金額數百萬元。

漏洞在哪兒

其實，對于上述提到的騙保手段，相關部門早有掌握。今年9月11日，國家醫(yī)保局聯合衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等四部門，印發(fā)了《關于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》，在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動（以下簡稱“專項行動”），明確集中5個月的時間（2018年9月至2019年1月），通過部門聯動，嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為。此次專項行動是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

專項行動的階段性成果是，吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點服務機構予以解除醫(yī)保服務協議、停網整頓、扣除年度考評分、責令整改等處罰，拒付違規(guī)金額1000余萬元；浙江省約談參保人員400多人次；山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構309家、零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51.35萬元；河北省唐山市暫停40家市本級定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務；陜西省西安市追回違規(guī)費用106.73萬元等。

國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，涉及的騙保方式主要有5種：一是直接向親朋借醫(yī)?？ǎk虛假住院手續(xù)，同時編造假處方和病歷；二是在患者不知情的情況下，醫(yī)院私自使用醫(yī)?？ㄒ云渌〉拿x辦理虛假住院手續(xù)，同時制作虛假處方和病歷進行報銷；三是小病大醫(yī)，在沒有實際住院的情況下，編造虛假病歷及處方，以患者住院手術的名義報銷；四是對實際住院治療的患者，若按患者實際病因報銷得錢較少，就更換報銷科目，以患者治療其他病的名義進行報銷；五是患者到醫(yī)院住院治病時，告訴患者“多拿醫(yī)保卡可以少花錢或者不花錢”，等患者拿來其他人的醫(yī)保卡后，用這些醫(yī)?？ㄞk理虛假住院手續(xù)，同時編造假處方和病歷來報銷套取醫(yī)保金。

那么，為何騙保不再陌生，且騙保手段也被完全掌控的情況下，騙保仍屢屢發(fā)生？監(jiān)管層面哪里出現了漏洞？對于這一問題，行業(yè)人士有著各自的解讀。

在湯子歐看來，信息技術平臺的缺位是重要的原因之一。據了解，我國醫(yī)療保險實行屬地化管理原則，各自為政。舉例來說，新農合報銷通常采用先自費、再通過發(fā)票手工操作的報銷方式。由于我國尚未建立全國?。▍^(qū)）、市、縣共享的醫(yī)療信息平臺，在審核過程中，如果對報賬人提供的材料有疑問，只能親自到醫(yī)院核實。但是，近年來，我國醫(yī)保經辦工作量劇增，醫(yī)療服務監(jiān)管點多、面廣、線長，無疑又加重了核實的難度。如此一來，“信息孤島”便給了騙保者可乘之機。

佟川從醫(yī)生的實際操作層面介紹道，作為三甲醫(yī)院，對于醫(yī)生有著嚴格的審核和規(guī)定，“現在醫(yī)院對于醫(yī)生的開藥量都有著嚴格的規(guī)定，但是對于很多以盈利為目的的民營醫(yī)院來說，管理松懈，就會出現鉆空子的現象。再者，監(jiān)管部門的人通常是行政人員，在專業(yè)知識上的不足，也就很容易被蒙混過關。”

在北京鼎臣管理咨詢有限責任公司創(chuàng)始人史立臣看來，騙保處罰力度不構成威懾力也是騙保屢禁不止的原因。“我和一些藥店老板聊過，他們通常就是被抓到后道個歉，或者動用一點關系就解決了，尤其是在基層。如果直接吊銷資質，肯定沒有藥店再敢輕易冒險。”

史立臣還認為，醫(yī)?；鸬穆鋵嵑凸芾砩婕岸鄠€部門，一旦涉及多部門就會出現互相推卸和扯皮的情況。在史立臣看來，隨著國家醫(yī)保局的成立，這一問題將逐漸得到解決。

另一位不愿具名的行業(yè)人士向記者介紹，“社保都是地級統(tǒng)籌，地方的權限比較大，因此不論是治理騙保還是加大管理，從中央到地方，在具體落實中就會出現難落地的問題。”

如何監(jiān)管

記者近日從國家醫(yī)保局相關人士處獲悉，截至2017年年底，醫(yī)?；鸾Y余近2萬億元，中國老百姓參保率已經達到95%，全民醫(yī)?；緦崿F。

此外，近幾年醫(yī)保基金管理較為健康，每年醫(yī)?；鹗杖霝?萬億元左右，每年的支出為1.7萬億元。截至2017年年底，醫(yī)?；鸾Y余額接近2萬億元。2017年全國定點醫(yī)療機構達到16萬家、藥店28萬多家，醫(yī)療機構呈現8%的增速，而藥店增幅更是達到了15%。

參保人數越來越多，定點機構快速增長，醫(yī)?；疬@個資金池的管理難度在不斷提升。該醫(yī)保局人士也提到，擺在新組建的醫(yī)保局面前的挑戰(zhàn)不少。

今年5月31日，國家醫(yī)療保障局正式掛牌，其主要職責是擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標準并組織實施，監(jiān)督管理相關醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫(yī)療服務價格和收費標準，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用等。

正如以上所提到，國家醫(yī)保局掛牌不久，便啟動了打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬膶ｍ椥袆?。11月21日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，宣布將在全國范圍內開展打擊騙保專項行動“回頭看”，在醫(yī)療機構、零售藥店、參保人員中重點查處騙取醫(yī)?；鹦袨?，同時，各地醫(yī)保部門要向社會及時公布舉報電話，建立舉報獎勵制度，以群眾和社會舉報為重點線索，結合智能監(jiān)控篩查、大數據分析等發(fā)現的問題，精準鎖定目標，嚴厲打擊違法違規(guī)行為。

在談及醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)控之時，黃華波也舉例提到，醫(yī)保部門曾先后15次對央視曝光的醫(yī)院進行檢查，每次都發(fā)現問題，但是騙保依舊發(fā)生，因此未來相關部門將采取“零容忍”的態(tài)度，發(fā)現一起查處一起，絕不姑息、絕不手軟。

“對這些行為進行立法規(guī)范已經迫在眉睫了。”上海財經大學公共經濟與管理學院教授李華長期關注社會保障與社會政策，她看到了國外在醫(yī)保付費方面的做法，比如，英國按人頭付費，因此醫(yī)生不會過度醫(yī)療，此外醫(yī)保預付制可以讓醫(yī)生和醫(yī)院有動力自覺管理衛(wèi)生資源使用，幫助醫(yī)保管理資金使用，而后付制則會使醫(yī)生醫(yī)院和患者一起騙醫(yī)保資金。而對于鉆漏洞后的騙保行為，國外也會同時對患者和醫(yī)療機構進行嚴厲處罰。

湯子歐則認為，建立長效機制，首選是要有統(tǒng)一的信息平臺，做到信息共享。“一說到建立信息系統(tǒng)，人們通常會想到再投入，其實只是簡單開放幾個關鍵的數據就行，例如就醫(yī)人數、當日總醫(yī)療費用等，信息互通了就能更好的進行管理。”

史立臣補充道：“要想查醫(yī)院和藥店是不是造假，非常容易，只要看費用結構和藥品庫存是不是對等就行了，如果一個藥進了10袋，賣出去20袋，這就是有問題的。銷售量大于采購量就是造假。”

正如史立臣所說，簡單數據的核準就可以揭露很多真相。清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏也表示，醫(yī)?；鸬娜斯徍朔绞?，會造成監(jiān)管上的諸多缺陷。她認為，醫(yī)?；鹦枰鲁?，但又缺乏智能監(jiān)管。隨著計算機程序的升級優(yōu)化、診療路徑和用藥知識庫等的建立，醫(yī)保將能通過智能的方式“走進”醫(yī)療過程，打破醫(yī)保與醫(yī)療之間的藩籬，智能的審核系統(tǒng)將助力提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

目前智能核準已經在商業(yè)保險領域得到了應用。好人生集團相關人士介紹，公司在醫(yī)保或健康險風控方面就可以提供智能診斷、基層醫(yī)院自動二次診斷復核、健康風險診斷、智能核保等多種人工智能技術的服務，在2010年某社會基本醫(yī)保風控中取得了1:3.17的風控投入產出比。

那么，落實到社保，似乎又回到了信息的開放與共享的問題之上。行業(yè)人士普遍表示，目前我國醫(yī)療行業(yè)的數據不是信息化而是電子化階段，不同部門、機構之間的數據無法交流，只有信息的交流才能碰撞出問題。（文中王蕾、佟川為化名）

經濟觀察網 記者 溫淑萍 阿茹 汗韓靜

本文配圖均來源于攝圖網