每經(jīng)評(píng)論員 傅克友

改革遇到了老問(wèn)題，改來(lái)改去還在原地轉(zhuǎn)圈，這也許就是所謂的老生常談。比如，關(guān)于醫(yī)生吃回扣，這兩天在央視報(bào)道下，再次成為眾矢之的、舉國(guó)焦點(diǎn)。

報(bào)道說(shuō)，在大城市的醫(yī)院里，長(zhǎng)期存在一些不看病的“特殊患者”，他們不僅和醫(yī)生熟悉，而且神通廣大，能和醫(yī)生進(jìn)行某種交易。央視記者歷時(shí)8個(gè)月，調(diào)查了上海、湖南兩地的6家大型醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)這些被稱為醫(yī)藥代表的“特殊患者”通過(guò)天天跑醫(yī)院向醫(yī)生推銷藥品。醫(yī)生開(kāi)出處方后，只要患者購(gòu)買了藥品，醫(yī)藥代表就能獲取近10%左右的提成。而他們返給醫(yī)生的藥品回扣，比例高的在40%左右。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)此高度重視，立即要求嚴(yán)查重處。

如果這僅僅是個(gè)案現(xiàn)象，能夠懲前毖后，當(dāng)然不足掛齒。但問(wèn)題在于：醫(yī)生吃回扣的現(xiàn)象并非孤立事件，而是現(xiàn)有藥品采購(gòu)機(jī)制下的一枚惡果。事實(shí)上，醫(yī)生吃回扣現(xiàn)象牽涉到醫(yī)改的大命題。在某種程度上，這種現(xiàn)象的存在，表明藥品采購(gòu)體制改革還有繼續(xù)推進(jìn)、繼續(xù)深入的空間。只有搞清醫(yī)生吃回扣的真正根源，才能“對(duì)癥下藥”，找準(zhǔn)改革的方向。

醫(yī)生之所以最高能吃40%的回扣，在于這里面存在巨大的價(jià)差，即部分藥品的中標(biāo)價(jià)與市場(chǎng)價(jià)相比高得離譜。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品中標(biāo)價(jià)是市場(chǎng)價(jià)批發(fā)價(jià)的數(shù)倍，最高超10倍。這給了醫(yī)藥代表上下其手的機(jī)會(huì)，也給了醫(yī)生“以權(quán)謀私”的空間。

為何會(huì)存在如此虛高的價(jià)格？“新醫(yī)改”基本藥物制度的本意，是通過(guò)制定統(tǒng)一的“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得”的基本藥物目錄，來(lái)降低老百姓的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是由于省級(jí)集中采購(gòu)層級(jí)高，決策程序復(fù)雜，難以快速順應(yīng)市場(chǎng)行情變動(dòng)，加之集中招標(biāo)采購(gòu)的高度集權(quán)和壟斷，導(dǎo)致個(gè)別藥品價(jià)格越招越高，而另一方面低價(jià)藥非常短缺。

統(tǒng)一招標(biāo)，表面上有藥品供給方的市場(chǎng)競(jìng)價(jià)行為，但從藥品采購(gòu)方來(lái)說(shuō)，則有強(qiáng)烈的計(jì)劃管理色彩。本質(zhì)上這是對(duì)醫(yī)院的不信任，從而希望通過(guò)統(tǒng)一的管理、集中的權(quán)力、壟斷的資源來(lái)壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格，排除醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)的直接交易。但市場(chǎng)的無(wú)形之手會(huì)千方百計(jì)發(fā)揮作用，不在這里，就在那里，于是就有了醫(yī)藥代表的尋租行為。

進(jìn)一步追問(wèn)，在現(xiàn)有的藥品采購(gòu)體制之下，不信任醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院，也不是沒(méi)有道理。因?yàn)檫@些公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)處于壟斷地位，占據(jù)了太多的醫(yī)療資源，而且“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況還大量存在。醫(yī)院和病人之間本來(lái)就信息不對(duì)稱，因此似乎也不能放任醫(yī)院自行采購(gòu)藥品。

這就是藥品采購(gòu)體制改革的癥結(jié)所在：回避了最根本的公立醫(yī)院資源壟斷問(wèn)題，沒(méi)有破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的桎梏，只能在行政化的道路上有所收縮。醫(yī)生收取回扣的現(xiàn)象就是在這樣的背景下“老生常談”的。

經(jīng)濟(jì)學(xué)家劉國(guó)恩指出中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)格局的問(wèn)題：三級(jí)醫(yī)院面向全體民眾提供龐大的一般門診服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院成了“醫(yī)療領(lǐng)域里面被愛(ài)情遺忘的角落”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則淪為開(kāi)藥的地方，這就形成了一種“倒三角”的結(jié)構(gòu)。

改革的方向，應(yīng)該讓這種“倒三角”變成“正三角”，建立分級(jí)診療制度，讓公立醫(yī)院瘦身，讓醫(yī)療資源下沉，并且吸引社會(huì)資本的參與，促進(jìn)市場(chǎng)的有效競(jìng)爭(zhēng)。

至于“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是建立在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制基礎(chǔ)上的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中，門診藥費(fèi)占48.3%，住院藥費(fèi)占36.9%，而英美等發(fā)達(dá)國(guó)家藥費(fèi)占比僅為10%左右。由于醫(yī)患信息不對(duì)稱，醫(yī)生手中的權(quán)力就容易濫用；而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制，又帶來(lái)了醫(yī)生“利從藥出”的道德風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)生的主要收入是靠醫(yī)療服務(wù)、診斷質(zhì)量來(lái)獲取，而不是靠藥品加價(jià)，那么醫(yī)生就有動(dòng)力來(lái)減少開(kāi)藥，醫(yī)藥代表也就沒(méi)有了尋租的空間。

無(wú)論是公立醫(yī)院改革，還是打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”，都意味著醫(yī)改方向的新選擇，即讓市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中更好地發(fā)揮作用。如果再推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行“打包付費(fèi)”，對(duì)醫(yī)院給予充分的正向激勵(lì)，那么醫(yī)生吃回扣的現(xiàn)象則幾可絕跡。